Как можно вылечить глаукому? Обзор эффективных методов

В теории существует три разных, но дополняющих друг друга метода предупреждения глаукомы:

• стабилизация и снижение внутриглазного давления;
• стабилизация и улучшение кровообращения глаз;
• нейропротекция: защита нервных клеток от влияния повреждающих факторов.

Снижение внутриглазного давления может быть осуществлено с помощью:

• медикаментов;
• хирургического лечения;
• лазерного лечения.

В основном первоначально внутриглазное давление нормализуют с помощью медикаментов. Если такое лечение хорошо себя проявляет, то его продолжают, пока оно эффективно нормализует внутриглазное давление и способствует стабилизации заболевания. Когда медикаментозная терапия неэффективна, применяют лазерное или хирургическое лечение.

Хирургическое лечение при глаукоме

К сожалению, восстановить уже имеющиеся глаукоматозные поражения нельзя. В связи с этим цель хирургического вмешательства – это стабилизация и снижение внутриглазного давления. При достижении этой цели последующее прогрессирование сужения полей зрения существенно уменьшается.

Поскольку глаукома – хроническое заболевание, то, несмотря на успешно проведенную операцию, следует регулярно наблюдать за уровнем внутриглазного давления, состоянием зрительного нерва, а также полем зрения.

Операция проводится, если внутриглазное давление нестабильно или повышено, несмотря на использование медикаментозного лечения, а поражение зрительного нерва прогрессирует. К другим причинам проведения хирургического вмешательства относятся непереносимость медикаментов, отсутствие возможности постоянно наблюдаться у врача для контроля внутриглазного давления.

Раннее хирургическое лечение рекомендовано при закрытоугольной глаукоме с относительным блоком зрачка, а также при «ползучей» глаукоме.

Основные задачи антиглаукоматозных операций:

• нормализация и снижение внутриглазного давления с помощью улучшения циркуляции водянистой влаги;
• создание благоприятных условий для микроциркуляции в зрительном нерве;
• устранение гипоксии глазного нерва;
• нормализация питания и тканевого обмена в глазном нерве.

За годы проведений антиглаукоматозных операций было предложено множество методов их реализаций, которые условно разделяются на группы:

• Проникающие операции (фистулизирующие).
• Непроникающие операции (нефистулизирующая).
• Операции нормализации циркуляции водянистой влаги (иридоциклоретракция, иридэктомия).
• Операции по снижению скорости образования водянистой влаги внутри глаза.

Трабекулэктомия

Среди проникающих операций наиболее популярна трабекулэктомия, позволяющая отводить внутриглазную жидкость через новые пути из передней камеры под конъюнктиву глаза. Состояние дренажной системы глаза не влияет на эффективность операции, в отличие от вмешательства при помощи лазера. Данная операция позволяет нормализовать внутриглазное давление на любой стадии глаукомы независимо от исходного уровня давления.

Принцип операции заключается в следующем: удаляется часть трабекулярной ткани и формируется прямое сообщение между передней камерой и подконъюнктивальным пространством глаза. В месте проведения операции после ее окончания создается маленькая фильтрационная подушечка, состоящая из скапливающейся внутриглазной жидкости, которая всасывается сетью сосудов конъюнктивы. Трабекулэктомия нередко сопровождается базальной иридэктомией (формирование отверстия в зоне корня радужки).

Минусы операции: в 10-25% случаев у пациентов через длительный промежуток времени после операции появляется рубцовая блокада склеральной фистулы или склеральной подушечки. Чаще всего данное осложнение встречается у пациентов молодого и среднего возраста. В таких случаях повторные операции часто оказываются неэффективными. Также осложнением операции является истончение конъюнктивы в области вмешательства через некоторое время, при котором образуется кистозная конъюнктивальная подушечка, наползающая на роговицу. Такая подушечка вызывает неприятные ощущения у пациента. Кроме того, она способствует появлению внутриглазного воспаления (эндофтальмита), что представляет большую опасность.

Главным недостатком фистулизирующих вмешательств является нарушение гидродинамики глаз. Отток водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю происходит не обычным путем, т.е. через зрачок, а используя более легкий путь – отверстие радужки. Отсюда вновь образованная водянистая влага сразу оттекает через склеральную фистулу. В связи с этим, практически вся передняя камера заполняется влагой, которая застаивается, т.к. она очень медленно обновляется. Как следствие, происходит нарушение питания хрусталика и трабекулярного аппарата. Это приводит к формированию катаракты и значительно ускоряет дистрофические процессы в естественных путях оттока. При этом трабекулярный аппарат засоряется продуктами метаболизма. В результате, при блокировании рубцом фильтрующей подушечки внутриглазное давление становится значительно выше, чем до операции. В этом случае снижается гипотензивный эффект медикаментозного лечения и лазерной операции, поскольку данные методы стимулируют естественные пути оттока. После антиглаукоматозных операций может развиваться постоянная или временная гипотония, которая имеет опасные последствия для глаз. К ним относятся преретинальный фиброз, кистозная макулярная дистрофия, внутриглазные геморрагии и атрофия глазного яблока (особенно тяжелые случаи).

Склерэктомия

К наиболее распространенным непроникающим операциям относится непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Данную операцию проводят при открытоугольной глаукоме. Операция позволяет осуществлять отток внутриглазной жидкости под конъюнктиву с сохранением целостности трабекулярного аппарата, который является фильтром для влаги. В результате, естественные пути оттока внутриглазной жидкости не нарушаются. В большинстве случаев после операции уровень внутриглазного давления нормализуется. Очень низкая вероятность осложнений в процессе операции и после нее (отслойка сосудистой оболочки, гипотония, кровоизлияния и пр.).

Транссклеральная циклокоагуляция

К операциям, которые уменьшают скорость формирования водянистой влаги, относится транссклеральная циклокоагуляция. Существуют ситуации, когда выполнение хирургического вмешательства невозможно или вероятность положительного эффекта очень мала. При таких обстоятельствах уменьшение внутриглазного давления происходит благодаря снижению количества клеток цилиарных отростков с помощью коагуляции: разрушаются ткани, которые производят водянистую влагу глаза. Существует несколько методов подобной манипуляции: применение высокой температуры (термокоагуляция), применение холода (криокоагуляция), использование лазерного луча (фотокоагуляция). Коагуляцию ресничного тела называют циклофотокоагуляцией. Использование термина «транссклеральная» говорит о том, что луч лазера направляется через конъюнктиву и склеру на ресничное тело. Зона ресничного тела очень чувствительна к боли, поэтому процедуру проводят при помощи ретробульбарной анестезией: осуществляется заморозка нервных окончаний анестезирующим веществом, введенным в глазное яблоко. Также могут использоваться сильнодействующие анестетики для повторных инстилляций. После операции может появиться воспалительная реакция, поэтому пациентам назначают противовоспалительные капли на несколько дней. Гипотензивный эффект происходит через несколько дней. Не исключено проведение повторных процедур.

Лазерная операция при глаукоме

В настоящее время для проведения операций часто используют аргоновый лазер, полупроводниковый (диодный) лазер и неодимовый ИАГ-лазер.

Существует два основных принципа работы лазеров:

• нанесение локального ожога в область трабекулы, что приводит к атрофии и рубцеванию ее ткани (лазер-коагуляторы);
• создание микровзрывов, сопровождающихся ударной волной и разрывами ткани (лазеры-деструкторы).

Наиболее распространены следующие операции при помощи лазера: лазерная трабекулопластика и лазерная иридэктомя (иридотомия).

Лазерная трабекулопластика

Лазерную трабекулопластику назначают при первичной открытоугольной глаукоме, резистентной к гипотензивным каплям. Операция проводится под местной анестезией, не требует стационарного наблюдения пациента. Лазерная трабекулопластика выполняется при помощи гониолинзы. Суть операции заключается в следующем: на внутреннюю поверхность трабекулы наносят серию ожогов. Данная манипуляция нормализует проницаемость трабекулярной диафрагмы жидкости внутри глаза, снижает опасность блокировки шлеммова канала. В местах ожогов ткань сморщивается, что способствует натяжению, а также укорочению трабекулярной диафрагмы. Расширяются трабекулярные щели, которые расположены между ожогами.

Лазерная иридэктомия

Лазерная иридэктомия назначается при первичной или вторичной закрытоугольной глаукоме. Лазерная операция проводится под местной анестезией при помощи инстилляции раствора лидокаина, инокаина и пр., не требует наблюдения в стационаре. Специальная гониолинза устанавливается на глаз и позволяет направить лазерное излучение в необходимую зону периферического отдела радужки, в которой формируется небольшое отверстие. Операцию можно выполнять в любом квадранте. Участок на 12 часах не следует использовать, т.к. в нем возможно скопление пузырьков газа в процессе манипуляции. Рекомендуется отыскать истонченный участок радужки. В некоторых случаях сквозное отверстие в радужке не получается или отверстие закрывается спустя некоторое время отложениями пигмента или синехиями. Поэтому требуется дополнительное лазерное вмешательство.

Медикаментозное лечение глаукомы

Существует две большие группы медикаментозных препаратов, которые применяют для лечения глаукомы: препараты для улучшения оттока внутриглазной жидкости, препараты для угнетения продукции внутриглазной жидкости.

Препараты для улучшения оттока внутриглазной жидкости:

• Миотики: Карбахол, Пилокарпин.
• Простагландины (препараты для улучшения увеосклерального оттока): Травопрост, Латанопрост.
• Симпатомиметики: Дипивефрин, Эпинефрин (адреналин).

Препараты для угнетения продукции внутриглазной жидкости:

• Селективные адреноблокаторы: Бетаксолол.
• Селективные симпатомиметики: Клонидин (клофелин).
• Неселективные адреноблокаторы: Тимолол.
• Ингибиторы карбоангидразы: Бринзоламид, Дорзоламид.

Комбинированные препараты:

• Фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%).
• Фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%).
• Ксалаком.
• Проксофелин (проксодолол + клофелин).
• Косопт (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%).

Препараты первого выбора: Пилокарпин, Тимолол, Травопрост, Латанопрост.

Препараты второго выбора: Бринзоламид, Бетаксолол, Проксодолол, Дорзоламид, Клонидин и пр.

Лечение начинается с индивидуального подбора гипотензивной терапии: применяется один из лекарственных препаратов первого выбора. В том случае, если он оказывается неэффективным, то происходит его замена на другой препарат первого выбора или применяется комбинированная терапия (препарат первого выбора с препаратом второго выбора или два разных препарата первого выбора). Во время комбинированной терапии препараты с одинаковым механизмом действия не используются. Во время длительного лечения препараты периодически меняют.

Назначение гипотензивных капель и смена лекарственных препаратов осуществляются только лечащим врачом-офтальмологом.

Терапия острого приступа закрытоугольной глаукомы

Острый приступ глаукомы требует неотложной медицинской помощи. Во время острого приступа внутриглазное давление может достигать 50-60 мм.рт.ст. Если его не снизить до нормального уровня в течении суток, то может произойти потеря зрения.

Для снятия острого приступа глаукомы назначают: закапывание 1-2% пилокарпин каждые 15 минут на протяжении 1-го часа, далее каждый час (всего 2-3 раза). В дальнейшем инстилляция пилокарпина проводится 3-6 раз в день. Назначают тимолол вместе с миотиками 2-3 раза в день. Перорально принимают диакарб (сначала 0,5 г, далее по 0,25 г 2-3 раза в сутки), глицерин (2 раза в сутки). Можно также использовать бринзоламида или дорзоламида 2-3 раза в сутки. В том случае, если внутриглазное давление не снижается, используют фуросемид (20-40 мг) внутривенно. Кроме медикаментозной терапии назначают отвлекающую: пиявки на виски, банки, горячие ванны, горчичники, солевые слабительные.

Для нормализации оттока внутриглазной жидкости и снятия возникшего блока, и для исключения развития повторных приступов на обоих глазах обязательно проводят лазерную иридэктомию. Если острый приступ не проходит в течение 12-24 часов, проводят хирургическое вмешательство (базальную иридэктомию).

Клиники Москвы, где лечат глаукому

Что еще можно сделать?

Помимо медикаментозного и хирургического лечения, хороший эффект дает применение аппаратных методик. Использование аппаратов не в коем случае не ведет отказу от назначений врача (применения капель), однако существенно потенциирует эффект от медикаментозной терапии, улучшает кровоснабжение глаз и циркуляцию внутриглазной жидкости - что не только сохраняет, но и улучшает зрение при глаукоме. Если раньше пройти курсы стимуляции на приборах можно было только у врача-офтальмолога (устройства были дороги и громоздки, требовали специальной подготовки человека), то с развитием технологий современные аппараты стали компактными, недорогими по стоимости и простыми в использовании (самим пациентом). Все это определило популярность их применения в домашних условиях.