Повреждения роговицы глаза: основные причины, симптомы и методы лечения

Повреждения роговицы глаза Роговица глаза как наименее защищенная от внешних воздействий ткань глаза довольно часто подвергается травмированию. Несмотря на мероприятия, направленные на снижение глазного травматизма, повреждения роговицы, как и другие травмы глаза, очень распространены. Наиболее частые травмы роговицы обусловлены попаданием инородных тел, воздействием различных физических, химических факторов (агрессивные химические вещества, термическое воздействие и другое). Дефект роговицы или наличие инородного тела в ней легко определяется при визуальном осмотре, а также при помощи фокального освещения. Полноценно оценить глубину повреждения роговицы позволяет биомикроскопия. Среди повреждений роговицы наиболее часто встречаются эрозии, инородные тела, развивающиеся после повреждений посттравматические кератиты, проникающие и непроникающие ранения, ожоги.

Эрозии роговицы

Причины развития эрозий роговицы

Причиной формирования эрозий роговицы является нарушение целостности эпителия вследствие механических повреждений (попадание песчинок, шелухи, кусочков металла и других предметов), также эрозии могут развиваться при токсических и химических воздействиях.

Симптомы эрозий роговицы

Наиболее типичным клиническим признаком данной патологии является роговичный синдром: слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная инъекция конъюнктивы, блефароспазм. Осмотр роговицы позволяет выявить дефект эпителия. Размеры дефекта определяются при закапывании 1% раствора флюоресцеина. Чаще дефект имеет овальную форму, вокруг дефекта отмечается отек эпителия, легкое помутнение. В случае отсутствия инфицирования дефект очень быстро эпителизируется.

Лечение эрозий роговицы

Эрозии роговицы не требуют госпитализации пациента. Лечение проводится амбулаторно. С целью купирования болевого синдрома применяются поверхностные анестетики: 2-4% раствор лидокаина, 0,5% раствор дикаина, 0,4% оксибутират. С целью предупреждения инфицирования раневой поверхности назначают глазные капли с антибиотиками: сульфацил-натрий, левомицетин.

С целью стимуляции процессов репарации назначают такие препараты:

1% раствор эмоксипина 3-4 раза в сутки;
Корнерегель;
депротеинизированный гемолизат из крови телят (Солкосерил);
Актовегин (20% глазной гель).

Даже при наличии легкого повреждения роговицы необходимо обязательно обратиться к офтальмологу, поскольку при отсутствии адекватного лечения возможно формирование посттравматического кератита, который может перейти в ползучую язву роговицы.

Инородные тела роговицы

Инородные тела роговицы в зависимости от глубины проникновения классифицируют на поверхностные и глубокие. Поверхностные инородные тела локализуются в эпителиальном слое либо под ним, глубокие – собственно в ткани роговицы.

Инородные тела роговицы, расположенные поверхностно, подлежат удалению, поскольку при их длительном нахождении на роговице развивается посттравматический кератит и гнойная язва роговицы. Если инородное тело роговицы расположено в средних или глубоких слоях, такой резкой реакции не наблюдается, поэтому удаляются только те объекты, которые могут окислиться или вызывают воспалительную инфильтрацию (медные, свинцовые, железные предметы). Глубоко расположенные инородные тела со временем смещаются в более поверхностные слои, после чего их можно легко удалить. Мелкие частички стекла, камня, пороха могут длительное время находиться в глубоких слоях роговицы, при этом не вызывая никакой видимой реакции, поэтому их не всегда удаляют.

Химическую природу инородного тела конъюнктивы можно определить по характерному окрашиванию тканей вокруг него. Железные предметы вызывают сидероз – вокруг инородного тела ткань приобретает ржаво-бурый оттенок; в случае халькоза (медный предмет) появляется легкий зеленовато-желтый оттенок; аргироз (серебряное инородное тело) проявляется появлением мелких серовато-коричневых или желтоватых точек, локализованных в глубоких слоях роговицы.

Если после удаления мелкого металлического предмета в роговице остается буроватое кольцо, его следует удалить, поскольку оно может провоцировать постоянное раздражение глаза.

Удаление инородных тел роговицы

Поверхностные инородные тела роговицы удаляют влажным ватным тампоном. Если инородное тело внедрилось в глубокие слои роговицы, его удаляют в условиях офтальмологического стационара специальным копьем либо кончиком иглы, предварительно выполняют анестезию путем инстилляции растворов дикаина либо другого поверхностного анестетика.

Если инородное тело в роговице расположено глубоко, его удаляют хирургически, послойно надрезая ткани над ним. Магнитные инородные тела из роговицы удаляют при помощи магнита.

После удаления инородного тела роговицы проводится местная противовоспалительная и репаративная терапия. Назначаются такие же препараты, как при эрозиях роговицы. Также назначается парабульбарное или субконъюнктивальное введение антибиотиков широкого спектра действия: гентамицина сульфат, линкомицина гидрохлорид.

Ранения роговицы

Ранения роговицы глаза Выделяют проникающие и непроникающие ранения роговицы. В случае непроникающих ранений сохраняется анатомическое соотношение внутренних оболочек глаза, при проникающих ранениях влага передней камеры изливается, в рану вклинивается радужка, возможно выпадение хрусталика и внутренних оболочек глаза.

Помимо выпадения внутренних оболочек глаза при проникающих ранениях роговицы возможно попадание в полость глаза инородных тел с последующим инфицированием и развитием эндофтальмита, панофтальмита. Кроме гнойных осложнений, инородные тела в полости глаза могут вызвать развитие металлозов, которые впоследствии приводят к токсическому воздействию окисей на глазные оболочки с формированием нейроретинопатии.

Лечение при ранениях роговицы

В случае ранения роговицы на догоспитальном этапе проводится инстилляция антибактериальных глазных капель, вводится противостолбнячная сыворотка (по показаниям), бинокулярно накладывается повязка, после чего пациент должен быть госпитализирован в офтальмологический стационар. Сгустки крови из конъюнктивальной полости категорически нельзя удалять, поскольку вместе с ними случайно могут быть удалены выпавшие в рану глазные оболочки.

В условиях стационара выполняется первичная хирургическая обработка раны. Если ранение роговицы имеет небольшие размеры и продольную форму, при этом края достаточно адаптированы, чаще всего ограничиваются консервативным лечением. Для герметизации раны применяют контактные линзы. При небольших ранах происходит первичное заживление с формированием тонкого нежного рубца.

Обширные раны роговицы с зияющими краями либо плохой адаптацией краев раны требуют наложения швов: накладывают или сквозные швы через всю толщину роговицы, или несквозные с захватом только поверхностных слоев. Рана роговицы обрабатывается под микроскопом с применением микрохирургической техники. Расстояние между швами на роговице должно составлять не более миллиметра, при небольших ранах – 2 миллиметра. Узловые швы позволяют достичь оптимальной адаптации раны и выровнять ее конфигурацию.

Если при проникающем ранении роговицы в рану выпала радужка, ее орошают раствором антибиотика широкого спектра действия и вправляют. Если выпавшая радужка размозжена либо имеются явные симптомы гнойной инфекции, ее отсекают. Коррекция в дальнейшем проводится путем иридопластики. На обработанную рану накладывают швы. С целью восстановления передней камеры глаза в нее вводится изотонический раствор либо воздух, однако данный вопрос остается дискутабельным.

В любом случае при проникающем ранении роговицы проводится массивная антибиотикотерапия, поскольку риск развития инфекционных осложнений очень высокий. Антибиотики могут применяться местно в виде инстилляций или парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций, а также системно. В конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с левомицетином, тобрамицином, офлоксацином. Применение мазевых лекарственных форм в раннем послеоперационном периоде противопоказано.

Субконъюнктивально и парабульбарно вводят раствор гентамицина, нетромицина, линкомицина. Инъекции выполняются ежедневно.

Для системной антибиотикотерапии применяются такие препараты:

пенициллины: ампициллин перорально, оксациллин перорально;
аминогликозиды: гентамицин внутримышечно либо внутривенно;
цефалоспорины: цефотаксим парентерально, цефтриаксон парентерально;
фторхинолоны: ципрофлоксацин.

Проводится противовоспалительная терапия, которая включает применение следующих средств:

инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов: диклофенак натрия (Дикло-Ф, Наклоф);
парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции глюкокортикостероидов: дексаметазон;
системное применение НПВС: индометацин перорально.

С целью быстрого купирования воспаления в первые 2-3 суток после травмы нестероидные противовоспалительные препараты вводят парентерально.

С целью предупреждения образования задних синехий назначаются мидриатики: закапывают атропин, тропикамид.

При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно водится раствор гемодеза, 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой.

Местно назначаются препараты, которые улучшают регенерацию тканей:

20% глазной гель Солкосерил либо Актовегин;
Корнерегель (5% глазная мазь).

Также проводится лечение, направленное на рассасывание кровоизлияний, воспалительных экссудатов: парабульбарно или субконъюнктивально вводится 0,02% р-р гистохрома, гемаза, внутрь применяется Вобэнзим.

Прогноз, осложнения при ранениях роговицы

В случае проникающего ранения роговицы в лимбальной области прогноз определяется размерами раны, а также степенью выпадения оболочек глаза. Самые распространенные осложнения таких травм – гемофтальм и выпадение стекловидного тела.

При проникающих ранениях роговицы возможно развитие таких осложнений:

инфекционные процессы: эндофтальмит, панофтальмит;
травматическая катаракта;
вторичная посттравматическая глаукома;
гемофтальм с формированием витреоретинальных шварт, отслойки сетчатки;
металлозы с развитием нейроретинопатии (при проникновении в полость глаза металлических инородных тел);
симпатическое воспаление.

Симпатическое воспаление является наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений роговицы глаза. Оно протекает на здоровом глазу как фибринозно-пластический иридоциклит, который приводит к резкому снижению зрения. Именно по этой причине в случае угрозы развития симпатического воспаления при наличии нулевой остроты зрения либо светоощущения с неправильной проекцией света проводят энуклеацию поврежденного глаза.

Ожоги роговицы

Ожоги роговицы Ожоги глаз с повреждением роговицы составляют около 30% всех повреждений глаз, при этом более сорока процентов пациентов не могут вернуться к профессиональной деятельности в связи с существенной потерей зрения. В случае значительного повреждения вследствие ожога развивается многокомпонентный патологический процесс, который затрагивает все структуры глаза: конъюнктиву, роговицу, склеру, сосудистые структуры. Часто это приводит к тяжелым осложнениям, прогноз при которых неблагоприятный, несмотря на активное лечение.

Классификация и симптомы ожогов роговицы

В зависимости от повреждающего фактора выделяют термические, химические ожоги роговицы и повреждение лучистой энергией.

Химические ожоги могут быть вызваны кислотами и щелочами. Повреждение кислотами приводит к развитию коагуляционного некроза тканей, при этом формируется струп, который в определенной мере ограничивает проникновение кислоты в глубокие слои роговицы и в полость глазного яблока.

При ожогах щелочами, напротив, тканевые белки растворяются, возникает колликационный некроз, повреждающее вещество быстро проникает в глубину тканей и в полость глаза, поражаются внутренние глазные структуры. Некоторые щелочи удается определить в передней камере глаза спустя 5-6 минут после попадания вещества на поверхность глаза.

В последнее время все чаще встречаются сочетанные ожоги – термические и химические (поражение из газового пистолета), химические ожоги с ранением глазного яблока (заряженный дробью газовый пистолет).

При одинаковом повреждении термические ожоги на первый взгляд выглядят тяжелее. Это объясняется тем, что обычно термические ожоги глаз сочетаются с повреждением окружающих тканей лица. Химические ожоги обычно имеют локальный характер, захватывают глазное яблоко, и в первое время состояние глазного яблока обычно не вызывает опасений, тогда как на 2-3 сутки ошибки в оценке тяжести состояния становятся видны. Тяжесть состояния определяется не только глубиной поражения тканей, но и протяженностью.

Степени ожогов глаз

В зависимости от распространенности поражения тканей выделяют четыре степени ожогов:

первая степень: характерна припухлость и гиперемия кожи век, поверхностные помутнения роговицы, эрозивные повреждения эпителия роговицы;
вторая степень: на эпидермисе кожи век определяются пузыри, характерны поверхностные белесоватые пленки и хемоз конъюнктивы, поверхностные помутнения и эрозии роговицы, роговица теряет прозрачность;
третья степень: некротические изменения кожи век (грязно-желтый или темно-серый струп), некрозы конъюнктивы, формирование пленок на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, инфильтрация и некроз (симптом «матового стекла»);
четвертая степень: характерны обугливание и некрозы кожи, глубжележащих тканей век (хряща, мышц), некротические изменения конъюнктивы, склеры, диффузное глубокое помутнение роговицы.

Независимо от протяженности повреждения все ожоги роговицы 1-2 степени считаются легкими, 3 – средней тяжести, 4 степени – тяжелыми. Также к тяжелым ожогам относят повреждения 3 степени, которые распространяются не более чем на треть века, конъюнктивы и склеры, треть роговицы и лимба. Если при ожоге 4 степени поражено более трети вышеперечисленных отделов глаза, речь идет об особо тяжелых повреждениях.

В зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, выделяют острую и регенеративную стадии ожогов. В острой стадии происходит денатурация белков, характерны воспалительные и первично-некротические изменения тканей, которые переходят во вторичную дистрофию с аутосенсибилизацией и аутоинтоксикацией. Типично обсеменение микробной флорой. В регенеративной стадии происходит неоваскуляризация, рубцевание и регенерация. Продолжительность стадий различная, переход от стадии к стадии происходит постепенно. Зачастую явления регенерации и дистрофические изменения наблюдаются одновременно.

Прогноз

Основная опасность ожогов роговицы заключается в том, что существует высокий риск формирования бельм, вторичной глаукомы, которая обусловлена повреждением структур угла передней камеры глаза. Также возможно образование передних и задних синехий глаза. Бельма роговицы могут образовываться не только непосредственно при ожоге роговицы, но и при повреждении бульбарной части конъюнктивы в результате нарушения трофики роговицы. Очень часто после ожогов формируется травматическая токсическая катаракта, токсическое повреждение сосудистой оболочки, сетчатки.

Лечение ожогов роговицы

Определяющим фактором последующего сохранения зрительной функции и самого глаза является грамотное оказание первой помощи при ожогах роговицы. В первую очередь необходимо тщательно обильно промыть конъюнктивальную полость большим количеством воды, веки следует вывернуть и удалить оставшиеся инородные тела (например, частички извести), далее за веки нужно заложить любую глазную мазь с антибиотиком, ею же смазать окружающую кожу. На глаз накладывается повязка, вводится противостолбнячная сыворотка. Затем пациента необходимо срочно госпитализировать в офтальмологический стационар.

Лечение пациентов с ожогами глаз в стационаре проводится по такой схеме:

на стадии первичного некроза проводится устранение повреждающего фактора (нейтрализация, промывание), применяются протеолитические ферменты, проводится антибактериальная терапия (продолжается на всех стадиях ожоговой болезни, то есть при ожогах 3 и 4 степени);
на стадии острого воспаления основным направлением лечения является стимуляция метаболических процессов в тканях глаза, нормализация микроциркуляции, восполнение дефицита трофических веществ и витаминов. На данном этапе очень важна адекватная дезинтоксикационная терапия, применение антиоксидантов, ингибиторов протеаз, нестероидных противовоспалительных средств, противоотечных препаратов, нормализация внутриглазного давления при тенденции к нарушению его регуляции;
на стадии выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией после восстановления сосудистой сети необходимости в применении активных вазодилятаторов нет; проводится десенсибилизирующая, антигипоксическая терапия, мероприятия, направленные на стимуляцию эпителизации роговицы. При завершившейся эпителизации с целью купирования воспалительной реакции и предупреждения патологической васкуляризации в терапию включают кортикостероиды;
на стадии рубцевания и поздних осложнений проводят рассасывающую терапию, десенсибилизацию, применяют местные кортикостероиды под контролем эпителизации роговицы.

Первоочередным мероприятием при ожогах роговицы является удаление химического повреждающего агента с поверхности глазного яблока и придаточного аппарата. Для этого в течение 3-5 суток проводят орошения глазного яблока гемодезом, физиологическим раствором хлорида натрия с витаминами группы В и аскорбиновой кислотой. При необходимости гемодез вводят субконъюнктивально вокруг роговицы в виде валика. В качестве дополнительной терапии применяются глазные пленки с антидотом, которые накладываются на поверхность роговицы до двух раз в сутки на 20 минут. Такие мероприятия проводят в течение трех суток. В случае выраженного хемоза выполняют насечки на конъюнктиве, далее эту область промывают гемодезом, физраствором или тауфоном.

Проводится противовоспалительная терапия: местно назначаются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия). НПВС назначают и системно: индометацин перорально. В первые дни нестероидные противовоспалительные препараты вводят внутримышечно для достижения более быстрого купирования воспаления.

С целью предупреждения развития инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия местно (закапывание антибактериальных глазных капель), в виде парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, а также системно. Применяют глазные капли с левомицетином, тобрамицином, офлоксацином. Субконъюнктивально и парабульбарно вводят гентамицин, линкомицин, нетромицин. Системно назначают пенициллины (ампициллин, оксациллин), аминогликозиды, цефалоспорины перорально или в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.

С целью предупреждения образования задних синехий назначаются мидриатики (1% раствор атропина, 0,5% раствор тропикамида). Для улучшения репаративных процессов применяется эмоксипин, декспантенол (Корнерегель), Солкосерил, Актовегин в виде глазных гелей.

Для нормализации проницаемости гематоофтальмического барьера назначается внутривенное введение хлорида кальция, гексаметилентетрамина.

Коррекция гемодинамических расстройств проводится с применением никотиновой кислоты, реополиглюкина. Системно применяются витамины групп В и С в стандартных дозировках.

Лечение осложнений ожогов роговицы

Наиболее распространенное осложнение ожогов роговицы – вторичная глаукома. Данное состояние часто формируется после глубоких ожогов роговицы, требует проведения адекватной гипотензивной терапии. Назначаются глазные капли с тимололом, ацетазоламид системно.

С целью предупреждения развития обильной патологической васкуляризации и образования грубых рубцов после завершения процесса эпителизации применяют глазные капли с кортикостероидами.

Повреждения роговицы: хирургическое лечение

Реконструктивная хирургия после ожогов роговицы

При тяжелых ожогах роговицы возможны грубые рубцовые изменения век, которые становятся причиной выворота век, трихиаза, зияния глазной щели, а также формированию симблефарона (сращение бульбарной части конъюнктивы с конъюнктивой век), анкилоблефарона (сращение верхнего и нижнего века), посттравматической катаракты, вторичной глаукомы, образования бельм роговицы.

Хирургическое устранение сформированных осложнений ожогов роговицы проводится в различные сроки. В течение первых суток выполняется неотложная кератопластика, обычно полная послойная с удалением некротизированных тканей.

На разных этапах ожогового процесса может быть выполнена лечебная кератопластика – поверхностная послойная с формированием биологического покрытия. Также выполняется ранняя тектоническая сквозная, послойная либо послойно-сквозная кератопластика. Выбор тактики вмешательства определяется глубиной поражения роговицы и близлежащих структур, распространенностью некротизирования. После полного стихания процесса воспаления через десять-двенадцать месяцев выполняется полная или частичная, а также послойная периферическая кератопластика. При образовании обширных обильно васкуляризированных бельм роговицы при невозможности восстановления прозрачности роговицы путем проведения кератопластики в случае сохранности функциональных способностей сетчатки проводится кератопротезирование.

Посттравматическая катаракта может быть удалена одновременно с проведением кератопластики после стихания воспалительного процесса через 3-6 месяцев после травмы. После удаления катаракты проводится имплантация интраокулярной линзы. В этот же период целесообразно проведение реконструктивных операций, направленных на формирование нормальной конъюнктивальной полости при образовании анкилоблефарона или симблефарона.

Антиглаукоматозные оперативные вмешательства после ожогов роговицы глаза могут быть проведены в разные сроки восстановительного периода. Раннее оперативное вмешательство может стать причиной быстрого зарастания нового пути оттока внутриглазной жидкости, а длительное откладывание операции может стать причиной потери глаза вследствие высокой офтальмогипертензии. Сроки и тактика оперативного вмешательства определяется в каждом клиническом случае индивидуально в зависимости от обширности поражения, вовлечения внутренних структур глаза, скорости репаративных процессов.