Исследование зрительных и глазодвигательных функций и их нарушения

Исследование зрительных и глазодвигательных функцийЗрительная функция обеспечивается различными центральными и периферическими структурами. В результате обследования органов зрения можно получить информацию о разных отделах нервной системы. Это помогает офтальмологу определить локализацию очага поражения. Большинство диагностических приемов не являются сложными. Для их проведения не требуется специальное оборудование.

В зависимости от характера дефектов полей зрения можно определить степень поражения сетчатки глаза, зрительного нерва и его перекреста (хиазмы), зрительного пути и зрительной (коленчато-шпорной) лучистости. Специфические нарушения зрачковых реакций и подвижности глазных яблок развиваются при поражении ствола головного мозга, мозжечка и II-VIII пары черепномозговых нервов. При дисфункции вегетативной нервной системы также имеют место глазодвигательные расстройства. Так, при синдроме Горнера наблюдается птоз (опущение верхнего века) и отсутствие реакции зрачков на воздействие света. Эти симптомы возникают в случае поражения симпатических нервных путей на уровне гипоталамуса и ствола головного мозга, спинного мозга, а также спинальных корешков и периферических нервов.

Фундоскопия

Фундоскопия (метод исследования глазного дна) позволяет произвести осмотр сетчатки глаза. Эту структуру глазного яблока часто воспринимают в качестве своеобразного участка головного мозга, вынесенного на периферию. В связи с этим выявленные на ней изменения (например, некротизирующий артериолит), позволяют заподозрить аналогичную патологию сосудов головного мозга.

Анализируя результаты фундоскопии, врач может проследить динамику течения различных патологических процессов при офтальмологических, системных и неврологических заболеваниях. Так, например, прогрессирование новообразования головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления. При наличии у пациентов сосудистых заболеваний головного мозга могут наблюдаться такие офтальмологические признаки, как преходящая слепота, являющаяся проявлением стеноза внутренней сонной артерии, гипертензивная ангиопатия сетчатки или эмболы в ее артериях (например, холестероловые).

Оценка остроты зрения

Одним из важных и технически простых методов исследования зрительной функции является определение остроты зрения. Этот показатель определяют при помощи переносной или стандартной настенной таблицы отдельно для каждого глаза. Неврологу часто необходимо определить, какова у пациента максимально возможная острота зрения, поэтому часто исследование проводят в корригирующих очках. Этим способом в некоторых случаях не удается устранить дефекты рефракции. Тогда пациенту предлагают посмотреть на таблицу через точечное отверстие, которое располагается в картонной карточке. Если остроту зрения такими методами определить не удается, то информацию о ней получают, проверив, видит ли пациент пальцы рук на определенном расстоянии или воспринимает ли он световой сигнал. Чрезвычайно важно установить базисный уровень остроты зрения, то есть, точку отсчета. При некоторых заболеваниях, в частности, патологии сосудов или сдавлении зрительного нерва, ухудшение зрения может быстро прогрессировать.

Периметрия

Следующим методом исследования зрительных функций является определение полей зрения. Эту диагностическую процедуру проводят так:

  • пациента помещают напротив врача, лицом к лицу, наклонив его голову таким образом, чтобы крупный нос или густые брови не заслоняли поле зрении;
  • медленно перемещают какой-нибудь маленький предмет (прикрепленный к чему-либо комочек белой ваты или спичку с красной головкой) от периферии к центру в каждом из четырех зрительных квадрантов;
  • в это время определяют, попадает ли этот предмет одновременно в поле зрения офтальмолога и пациента, и в каком положении это происходит;
  • в случае выявления асимметрии или иного подозрительного дефекта проводят точное картирование полей зрения методом количественной периметрии.

Для определения центральных и парацентральных дефектов полей зрения (скотом) используют карту Амслера (мелко расчерченную квадратную решетку, которую рассматривают с расстояния 35 см).

Оценка подвижности глазных яблок

Для того чтобы определить подвижность глазных яблок, пациенту предлагают фиксировать взгляд на пальце врача. Затем палец перемещают до крайних границ по горизонтали, вниз, вверх и по обеим диагоналям. Таким методом определяют объем движений глазных яблок в каждом направлении.

Во время исследования спрашивают пациента, не появилась ли у него диплопия (двоение в глазах). Она возникает даже при минимальном поражении глазодвигательной мышцы или нерва, когда имеющийся дефект зачастую практически невозможно определить во время визуального осмотра. В случае возникновения диплопии при движении глаз в одном из направлений поочередно закрывают глаза пациента, спрашивая, какое из двух изображений – центральное или периферическое, исчезает при этом.

Для того чтобы определить, какая мышца или нерв поражены, необходимо знать два основные правила:

  • при движении глазного яблока в сторону парализованной мышцы увеличивается расстояние между двумя изображениями;
  • из двух изображений белее периферическим является то, которое создается глазом, у которого ограничена подвижность.

В том случае, когда расстояние между изображениями увеличивается при горизонтальном движении глазных яблок влево, можно говорить о поражении либо левой наружной прямой мышцы, либо правой внутренней прямой мышцы. Когда после закрытия левого глаза исчезает то изображение, которое расположено на периферии, это свидетельствует о поражении левой наружной прямой мышцы. Следует обращать внимание на то, что в то время, когда пациент наклоняет или поворачивает голову в сторону дефектного движения, диплопия уменьшается.

Во время исследования глазодвигательной функции определяют, нет ли у пациента нистагма (быстрых непроизвольных колебательных движений глазных яблок в вертикальном или горизонтальном направлении, а иногда вращательных). Если нистагм появляется при крайнем боковом отклонении глазных яблок и быстро прекращается, это является нормальным явлением.

При наличии устойчивого нистагма офтальмологи обращают внимание на его особенности:

  • общий характер нистагма (является ли он роторным, ритмичным или неритмичным);
  • направление медленного и быстрого компонентов;
  • степень выраженности нистагма в каждом глазу.

Движения глазных яблок, которые появляются в момент наблюдения за сходными объектами, которые проносятся мимо (например, телеграфными столбами, мелькающими за окном движущегося поезда), называются оптокинетическим нистагмом.

В норме глазные яблоки при этом совершают следящие движения в направлении движения, которые являются медленным компонентом нистагма. Они периодически прерываются саккадами в обратном направлении, которые представляют быстрый компонент нистагма. Если у пациента патологический процесс локализован в теменной доле, (при наличии или отсутствии гемианопсии), могут прерываться эфферентные пути, которые идут от зрительной коры к низшим центрам, отвечающим за движения глазных яблок. Это является причиной исчезновения оптокинетического нистагма. Проверяется это так: специальную измерительную ленту или кусочек полосатой ткани продвигают в направлении пораженной стороны. При наличии истерической слепоты оптокинетический нистагм сохраняется.

Исследование зрительных и глазодвигательных функций и их нарушения

Оценка состояния зрачков

Важным этапом офтальмологического осмотра является исследование зрачков. Следует обратить внимание на их размеры. Так, например, точечные зрачки могут быть результатом применения пилокарпина или опиоидов. Они же являются признаком кровоизлияния в мозг.

Также врач определяет, одинаков ли диаметр обоих зрачков. В случае расширения одного из них может иметь место сдавление III пары черепномозговых нервов при транстенториальном вклинении мозга. При синдроме Аргайла Робертсона наблюдается неправильная форма зрачков.

Зрачки должны в одинаковой степени и с одинаковой скоростью суживаться при аккомодации, прямом освещении или же освещении другого глаза. Так проверяют прямую и содружественную реакцию на свет. Если прямая реакция на одной стороне снижается, проводят качательный световой тест. Таким образом дифференцируют афферентное поражение зрительного нерва или сетчатки от эфферентного (мышцы зрачка или третьего нерва).

Если у пациента имеется деафферентация, то зрачок не будет реагировать на прямое освещение, но сузится при содружественной реакции. В связи с этим при быстром переносе источника света от непораженного к пораженному глазу в последнем произойдет парадоксальное расширение зрачка, которое называется «зрачок Маркуса Ганна». В том случае, когда у пациента имеет место эфферентное поражение, в пораженном глазу будут отсутствовать и прямая, и содружественная реакции, а на здоровом глазу сохранятся обе реакции.

Синдром Эйди характеризуется тонической реакцией зрачка на стороне поражения (он будет более широким, чем на здоровой стороне). У пациентов определяется замедленная прямая, и содружественная реакция на свет, или же она вовсе отсутствует. При аккомодации у пациентов зрачок суживается, он становится более узким, чем на непораженной стороне. Возвращаясь в исходное состояние, он расширяется гораздо медленнее.

При наличии этого заболевания отсутствуют глубокие сухожильные рефлексы, однако, не определяются другие неврологические проявления. Синдромом Эйди преимущественно болеют женщины, возраст которых от 20 до 40 лет. Заболевание начинается остро с незначительного нарушения качества зрения. Другие симптомы отсутствуют. Патологический процесс не прогрессирует, но и ремиссий не наблюдается.

Птоз – это опущение верхнего века. О его выраженности судят по ширине сохранившейся щели между веками. Синдром Горнера проявляется вариабельным птозом, миозом и ангидрозом (нарушением потоотделения) на одной половине лица. Эти симптомы появляются в случае поражения ипсилатеральных симпатических волокон, которые проходят в составе периферической или центральной нервной системы.

Оценка признаков поражения центральной части анализатора

Если поражается центральная нервная система (вследствие сирингомегалии или ишемии ствола головного мозга), происходит прерывание симпатических связей между гипоталамусом и верхнегрудным отделом спинного мозга, из которого исходят симпатические волокна. При периферических поражениях (например, наличии опухоли Пенкоста, шейной лимфоаденопатии, при травмах черепа и шеи) повреждается шейная симпатическая цепочка, верхний шейный ганглий, а также симпатическое сплетение, расположенное около общей, наружной и внутренней сонных артерий. Если имеет место врожденный синдром Горнера, происходит нарушение процесса пигментации радужной оболочки. Она остается голубовато-серой.

Выпячивание глазного яблока, или экзофтальм, можно легко обнаружить, если посмотреть на голову пациента сверху. Из этого положения видны выступающие глазные яблоки. По результатам исследования мигательных и роговичных рефлексов судят о состоянии V и VII пары черепных нервов. При поражении седьмого нерва возникает редкое мигание.

У пациентов с нарушениями сознания о сохранности ствола головного мозга свидетельствует наличие окуловестибулярного рефлекса. При быстром повороте головы движение глазных яблок отстает от ее движения. Это приводит к отклонению глазных яблок в противоположную сторону, так, как было бы при фиксации взгляда в прежнем направлении, после чего глаза вновь медленно возвращаются в срединное положение. Для того чтобы провести более интенсивную стимуляцию, применяют калорическую пробу:

  • при помощи отоскопии убеждаются в том, что барабанная перепонка у пациента цела;
  • вливают 50 мл очень холодной воды в наружный слуховой проход;
  • в результате должно произойти отклонение глазных яблок в сторону лабиринта, который раздражают таким способом.

Эти обе пробы позволяют сделать заключение о сохранности функции проводящих путей от лабиринта к ядрам ствола мозга, которые контролируют движения глаз. Если появляется легкий нистагм, направленный в сторону, противоположную отклонению глазных яблок, можно сделать вывод, что пациент бодрствует.

При исследовании глазного дна (фундоскопии) определяют состояние зрительного нерва, сетчатки и кровеносных сосудов, а также диагностируют отек диска зрительного нерва, его атрофию, ретинит, сосудистую патологию и другие заболевания. Отек диска зрительного нерва возникает при повышении внутричерепного давления. В этом случае исчезает четкость контуров диска, отсутствует пульсация сосудов сетчатки, выбухание головки нерва, иногда видны экссудаты и геморрагии. При инсультах имеет важное значение осмотр сосудов сетчатки. Он позволяет увидеть в них мелкие эмболы.

Клиники Москвы, где проводят оценку зрительных и глазодвигательных функций

Поделитесь ссылкой на материал в социальных сетях и блогах:

Другие материалы в этой категории: « Определение реакции зрачков на свет

Оставить комментарий

Заполните все поля(HTML теги не поддерживаются!).

Комментарии

  • Сергей Понедельник, 06 Февраль 2017 09:35

    У меня год назад возникли проблемы со зрением одного глаза, и мне многие из этих исследований проводили. В итоге проблему с сетчаткой обнаружили

Это интересно

Значение цвета глаз
Значение цвета глаз у людей

Мы в социальных сетях:

Сайт Московская Офтальмология в Контакте
Московская Офтальмология в Одноклассниках
Московская Офтальмология в Фэйсбук

Полезно знать

Налоговый вычет за лечение