Анестезия в офтальмологии и офтальмохирургии

Анестезия в офтальмологии и офтальмохирургииАнестезия в офтальмологии и офтальмохирургии имеет свои особенности. Всех офтальмологических пациентов подразделяют на три основные группы:

  • Гериатрические пациенты, имеющие множество сопутствующих заболеваний (ИБС, сердечную недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, артериальную гипертензию, патологию дыхательной системы и другие).
  • Дети, в том числе новорожденные: у данной группы пациентов признаки поражения глаз часто являются симптомом другой патологии, например, инфекционной (вирус простого герпеса, краснухи, токсоплазмоз), либо с врожденными пороками развития (церебральными нарушениями и др.).
  • Экстренные пациенты: больные этой группы чаще всего среднего возраста, у которых диагностируют отслойку сетчатки, повреждения глаз и другие патологии.

Протокол анестезиологического осмотра перед проведением наркоза в офтальмологии включает оценку анамнеза, приема лекарственных препаратов, физикальное обследование пациента, рутинные исследования, расширенную диагностику, а также премедикацию (чаще для анксиолиза).

Наркоз и внутриглазное давление

В норме показатель внутриглазного давления составляет 14-20 мм рт. ст. Вследствие длительного его повышения развивается помутнение роговицы, повреждение зрительного нерва, а понижение ВГД приводит к кровоизлиянию в стекловидное тело, отслойке сетчатки.

Причинами повышения ВГД могут быть интубация, гиповентиляция, увеличение ЦВД, затрудненный венозный отток вследствие нефизиологического положения головы, натуживание, кашель, рвота, применение при искусственной вентиляции легких режима ПДКВ, введение кетамина, суксаметония хлорида, недостаточная глубина наркоза.

Причинами снижения ВГД являются введение ингибиторов карбоангидразы (ацетоламида), осмотических диуретиков, гипервентиляция, увеличение концентрации О2, введение седативных препаратов, ингаляционных анестетиков, транквилизаторов, барбитуратов, этомидата, пропофола.

Методы анестезии в офтальмологии

Местная анестезия

Показаниями к выбору данного метода являются желание пациента (насколько это возможно), непродолжительные вмешательства, необходимость взаимоействовать с пациентом в ходе операции, операции без прогнозируемых осложнений.

Топическая аппликационная анестезия

Данный метод используется преимущественно в США, показан при необходимости взаимодействовать с пациентом в ходе операции.

Ретробульбарная анестезия

Проводится при фиксации глазного яблока вследствие выключения ресничного ганглия. Ее выполняет хирург. Техника анестезии:

  • Подготовка – выполняется как при общей анестезии.
  • Введение иглы через кожу нижнего века в дистальном височном квадранте глазницы по направлению к ее нижней щели.
  • Исключают подвижность века при дополнительной инфильтрации в наружном углу, в зоне выхода лицевого нерва прямо перед ушной раковиной либо с помощью инъекции под скуловую кость.
  • Осуществляется давление на глазное яблоко окулопрессором.
  • Для проведения данного вида анестезии применяют мепивакаин и бупивакаин в соотношении 1:1.

Ретробульбарная анестезия с аналгоседацией (метод «Stand-by»)

Применяется с целью избегания обусловленного стрессом нарушения регуляции сердечно-сосудистой активности (артериальная гипертензия, аритмии).

Осложнения данного вида анестезии:

  • Преходящее повреждение зрительного нерва (в случае блокады местными анестетиками) или постоянное при прямом травматическом воздействии.
  • Артериальное или венозное кровотечение в области глазницы.
  • Перфорация глазного яблока при внутриглазном кровотечении или интраокулярной инъекции.
  • Растормаживание окулокардиального рефлекса.
  • Прямое повреждение ЦНС при стволовой анестезии.
  • Аллергическая реакция на местные анестетики.
  • Прямое воздействие местных анестетиков при внутрисосудистой инъекции: брадикардия, апноэ, коллапс, церебральные судорожные припадки, асистолия.

Анестезия «Stand-by» применяется как при изолированной ретробульбарной анестезии без седации, так и при блокаде с аналгоседацией по причине возможных побочных эффектов местных анестетиков и угнетения дыхания и кровообращения.

Пара- или перибульбарная анестезия

Применяется гораздо шире, чем вышеописанные методы, поскольку имеет меньший риск. Используется игла 24G.

Методика:

  • Введение иглы в области нижнего края глазницы на границе латеральной и средней трети. Направление прокола - около 45° к заднему полюсу глаза.
  • Для фиксации глаза с целью снижения опасности перфорации глазного яблока пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке.
  • Введение смеси анестетиков, например, 3 мл 0,5% раствора бупивакаина, 2 мл 2% раствора лидокаина и 300 МЕ гиалуронидазы.

Возможные осложнения: риск перфорации твердой мозговой оболочки и повреждения зрительного нерва снижается при использовании более короткой иглы по сравнению с ретробульбарной анестезией. Остальные осложнения те же.

Анестезия в офтальмологии и офтальмохирургии

Общая анестезия

Интубационный наркоз

Показаниями к выбору данного метода являются экстренная операция по поводу травмы, желание или беспокойство пациента, заторможенный, неконтактный пациент, отсутствие одного глаза, осложнения при предыдущих вмешательствах, анестезия в педиатрии, длительная операция.

Интраоперационные и послеоперационные особенности. Тактика анестезии соответствует основным правилам наркоза для взрослых. Миорелаксация: при интраокулярных вмешательствах вводятся недеполяризующие миорелаксанты (панкурония бромид, векурония бромид, атракурия безилат). Аналгезия с использованием интубационного наркоза или ларингеальной маски с введением ремифентанила. Из-за непродолжительного действия препарат хорошо поддается контролю и применяется при оперативных вмешательствах на органе зрения. Во время операции есть возможность обеспечить достаточно глубокий наркоз, для того чтобы не подвергать опасности успех вмешательства (повышение ВГД). Экстубировать необходимо в наркозе, для того чтобы предотвратить кашель и натуживание. Пациент должен дышать спонтанно и достичь необходимого объема вдоха в 300 мл.

Ларингеальная маска

Преимущества данного метода анестезии: гемодинамическая стабильность, отсутствие кашля и натуживания, так как нет раздражения трахеи, релаксация не требуется, незначительное повышение ВГД, простота применения даже при анатомических особенностях. Недостатки: неплотное примыкание при высоком давлении ИВЛ, риск аспирации, затруднение коррекции положения маски во время операции.

Сложности мониторирования в офтальмологии: нет доступа к области головы после закрытия ее стерильным материалом, применение затемнение в операционной усложняет наблюдение за трубками, шлангами, соединениями. Вследствие этого требуется измерение АД, ЭКГ-монитор, пульсоксиметрия, капнометрия, релаксометрия.

Введение в наркоз: необходимо как можно быстрее достичь фазы глубокого наркоза (под контролем ВГД); за 3 мин до интубации вводят лидокаин 1-1,5 мг/кг для предотвращения повышения ВГД. Выведение из наркоза: для предохранения дыхательных путей применяют трубки Wendl или Guedel.

Интраоперационные и послеоперационные особенности. Возможен окулокардиальный рефлекс: возникает вследствие подтягивания наружных глазных мышц или надавливания на глаз, не купируется местной анестезией. Провоцирующие факторы - гипоксемия, гиперкапния, стресс. Симптомы: тригемино-вагальный рефлекс с развитием брадикардии и нарушениями ритма сердца вплоть до АВ-блокады или асистолии; также возможна тахикардия и трепетание предсердий. Лечение симптоматическое.

Анестезия при специальных оперативных вмешательствах

  • Анестезия при операции по устранению косоглазия. Это наиболее частая операция на глазах у детей. Проблема заключается в том, что ЗГ у детей появляется в 10 раз чаще, чем у взрослых. Необходимо ректальное измерение температуры и капнометрия.
  • Анестезия у пациентов после травмы глаза. Необходима подготовка к быстрой интубации. Преоксигенация: нельзя касаться поврежденного глаза маской. Прекураризация: дождаться действия миорелаксантов. Ввести барбитураты и деполяризующие миорелаксанты.

Лекарственные препараты в офтальмологии

  • Ацетазоламид. Коммерческое название препарата: диакарб. Механизм действия заключается в ингибировании карбоангидразы. Показания к использованию: предупреждение секреции слезной жидкости за счет ингибирования натриевой помпы, снижение ВГД. Режим дозирования: 500 мг внутривенно. Возможные побочные эффекты: метаболический ацидоз, гипокалиемия при постоянном применении, дегидратация.
  • Ацетилхолин. Коммерческое название: миохол-Е. Фармакологическое действие: парасимпатомиметик. Инъекция в переднюю камеру глаза проводится для достижения миоза. Возможные побочные эффекты: коллапс, брадикардия, бронхоспазм.
  • Атропин. Коммерческое название: атропин-POS, атропинол (глазные капли 0,5% и 1% раствор для местного применения). Парасимпатомиметик. Показания: инъекция в переднюю камеру глаза выполняется для достижения миоза. Возможные побочные действия: тахикардия, покраснение и сухость кожи, сухость во рту, психические отклонения (возбуждение, галлюцинации). Противопоказаниями к использованию являются закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы. При местном применении в низких дозах системное действие исключено (0,5 мг).
  • Клонидин. Коммерческое название: клонидин-офтал 16% или 8% глазные капли. Механизм действия: антисимпатолитический препарат. Применяется при всех формах глаукомы. Побочные дейсвтия: сухость во рту, усталость, брадикардия, коллапс, головокружение, жжение в глазах, головная боль. Противопоказания: беременность и лактация. С осторожностью следует использовать при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, эндогенной депрессии.
  • Циклопентолат. Коммерческое название: циклолат ЕДО, циклопентолат алкон, 0,5% глазные капли и 1% раствор для местного применения. Показания к применению: используется в качестве короткодействующего мидриатика. Побочные эффекты: судороги, атаксия, зрительные галлюцинации. Противопоказания: закрытоугольная глаукома.
  • Фенилэфрин. Коммерческое название: визадрон, неозинефрин-POS 5% и 10% глазные капли и раствор для местного применения. Механизм действия: симпатомиметик. Применяется с целью сужения капилляров, остановки кровотечения и дилатация зрачка. Побочные эффекты: повышение АД, аритмии, тахикардия, тошнота, головная боль, рвота, субарахноидальное кровотечение.
  • Пилокарпин. Коммерческое название: пилокарпол, борокарпин-S, 0,5%, 1,2% и 3% глазные капли, раствор для местного применения. Механизм действия: прямой парасимпатомиметик. Применяется при глаукоме. Побочные эффекты: брадикардия, снижение АД, бронхоспазм, диарея, рвота, потливость, нарушения аккомодации. Противопоказания: сердечная недостаточность, гипертиреоз.
  • Скополамин. Коммерческое название: боро-скопол, 0,25% глазные капли и раствор для местного применения. Механизм действия: парасимпатолитик. Применяется для достижения мидриаза. Побочные эффекты: тахикардия, подавление секреции слюнных желез, угнетение ЦНС вплоть до паралича дыхательного центра. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме.
  • Тимолол. Торговое название: тимогексал, глазные капли 0,1%; 0,25% и 0,5% и раствор для местного применения. Механизм действия: β-адреноблокатор. Применяется в лечении хронической глаукомы. Побочные эффекты: бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность, обострение бронхиальной астмы, у недоношенных детей - послеоперационное апноэ. Противопоказания: обструктивные заболевания легких.

Поделитесь ссылкой на материал в социальных сетях и блогах:

Оставить комментарий

Заполните все поля(HTML теги не поддерживаются!).

Комментарии

  • Александр Четверг, 02 Март 2017 22:16

    Мне после травмы (в аварию попал) делали операцию на глазе под общим наркозом. Когда проснулся, испугался, что не вижу больше - просто повязку на глаз сделали. А в целом вообще ничего не помню

Это интересно

Значение цвета глаз
Значение цвета глаз у людей

Мы в социальных сетях:

Сайт Московская Офтальмология в Контакте
Московская Офтальмология в Одноклассниках
Московская Офтальмология в Фэйсбук

Полезно знать

Налоговый вычет за лечение